SERVIÇO SOLICITADO: o - IDENTIDADE POR DNA o - VERIFICAÇÃO DE PATERNIDADE (PREENCHER UM FORMULÁRIO PARA CADA ANIMAL) o - RESOLUÇÃO DE DISPUTA / CASOS JURÍDICOS (SOMENTE COM COTAÇÃO PRÉVIA)

INFORMAÇÕES SOBRE O ANIMAL

NOME: _____ SEXO : ( M) ( F ) DATA DO NASCIMENTO :___/___/___

RAÇA: ________ COR : ____________ SINAIS ESPECIAIS:_______

NOME DE REGISTRO:__________

REGISTRO : ( ) ACB ( ) CBKC ( ) _ REGISTRO: ____

PAI:_____ ____________ REGISTRO: ____

MÃE: _______ REGISTRO: ____

SOLICITANTE:

NOME DO SOLICITANTE OU ORGANIZAÇÃO: ___

ENDEREÇO: _________

CIDADE : _______ ESTADO: CEP : _____________

PESSOA DE CONTATO:________ TELEFONE : ( )______ FAX : ( )______________

PROPRIETÁRIO (SE DIFERENTE DO ACIMA)

NOME : ______________ TELEFONE :___________ FAX: ____

ENDEREÇO: _________

CIDADE : ________ ESTADO: CEP : ____________

FORMA DE PAGAMENTO:

VALOR: R$ _________ (VALORES EM REAIS)

CHEQUE: SERIE N. ____________ BANCO : __ AGÊNCIA: _____________

O CHEQUE DEVE SER ENCAMINHADO NOMINAL A CEPAV LABORATÓRIOS (INCLUIR O CHEQUE NO PEDIDO)

TERMO DE RESPONSABILIDADE: Eu, por meio desta, certifico que as informações contidas neste formulário são verdadeiras e completas ,assumindo todas as responsabilidades cíveis e criminais pelas mesmas. Eu entendo que os resultados dos testes e a documentação gerada será fornecida exclusivamente para mim, a menos que eu autorize por escrito a entrega desta documentação à terceiros.

NOME:______ LOCAL E DATA: ______

ASSINATURA:

RG: