FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE DNA SERVIÇO DE SEXAGEM DE AVES
RUA TANABÍ, 185 -SÃO PAULO - SP CEP: 05002-010 FONE/FAX (011) 3872-9553 FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE DNA SERVIÇO DE SEXAGEM DE AVES ESTE FORMULÁRIO PODE SER UTILIZADO PARA ATÉ 5 AVES
SOMENTE PARA USO DO LABORATÓRIO AMOSTRA # CONTA # TIPO DE CONTA # RECEBIMENTO # INSTRUÇÕES ESPECIAIS #
O LABORATÓRIO CEPAV VALORIZA SUA CONFIANÇA E HONRA SEU DIREITO A TOTAL CONFIDENCIALIDADE NÃO REVELAREMOS O RESULTADO DA ANÁLISE SEM SUA PERMISSÃO
NOME : ______________ TELEFONE :___________ FAX: ____
ENDEREÇO: _________
CIDADE : ________ ESTADO: CEP : ____________
IDENTIDADE DA AVE (NOME, MICROCHIP,ETC.)
ESPÉCIE
PROPRIETÁRIO
PARA USO DO LABORATÓRIO
_______ _______ _______
PARA USO DO LABORATÓRIO
_______ _______ _______
PARA USO DO LABORATÓRIO
_______ _______ _______
PARA USO DO LABORATÓRIO
_______ _______ _______
PARA USO DO LABORATÓRIO
_______ _______ _______
FORMA DE PAGAMENTO:
VALOR: R$ _________ (VALORES EM REAIS)
CHEQUE: SERIE N. ____________ BANCO : __ AGÊNCIA: ______________
O CHEQUE DEVE SER ENCAMINHADO NOMINAL A CEPAV LABORATÓRIOS (INCLUIR O CHEQUE NO PEDIDO)
OBS: Se eventualmente a amostra enviada ao laboratório não contiver DNA suficiente para o processo, o CEPAV Laboratórios requisitará outra amostra da mesma ave. Você não será cobrado por subsequentes amostras necessárias para completar o teste.
TERMO DE RESPONSABILIDADE: Eu, por meio desta, certifico que as informações contidas neste formulário são verdadeiras e completas ,assumindo todas as responsabilidades cíveis e criminais pelas mesmas. Eu entendo que os resultados dos testes e a documentação gerada será fornecida exclusivamente para mim, a menos que eu autorize por escrito a entrega desta documentação à terceiros.
NOME:______ LOCAL E DATA: ______
ASSINATURA:
RG:
CEPAV PHARMA LTDA.
Rua Dom Bento Pickel, 605
Casa Verde Alta -
São Paulo - SP.
CEP. 02544-000
Tel.: (11) 3872-2111
CEPAV - Centro de Patologia Clínica Veterinária Ltda.
Rua Tanabi, 185
Água Branca -
São Paulo - SP.
CEP. 05002-010
Tel.: (11) 3872-9553
Copyright - CEPAV, 2009. Todos os direitos reservados
CLIQUE AQUI...
RUA TANABÍ, 185 -SÃO PAULO - SP CEP: 05002-010 FONE/FAX (011) 3872-9553 FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE DNA SERVIÇO DE SEXAGEM DE AVES ESTE FORMULÁRIO PODE SER UTILIZADO PARA ATÉ 5 AVES