HISTÓRIO CLÍNICO DERMATOLÓGICO
DATA _____/______/_____
PROPRIETÁRIO______________________________________________________________
ENDEREÇO_________________________________________________________________
CIDADE________________________________ESTADO____________________________.
FONE RESIDENCIAL____________________FONE COMERCIAL_______________________
FAX___________________________________
QUESTIONÁRIO PREENCHIDO POR______________________________________________
INFORMAÇÕES
NOME DO PACIENTE.....................................................................................................
RAÇA.................................................................SEXO................IDADE.......................
QUANDO E ONDE FOI COMPRADO.................................................................................
COR.....................................................PESO..............................................................
ÚLTIMA DATA DE VACINAÇÃO E QUAIS VACINAS FORAM UTILIZADAS:
..................................................................................................................................
ÚLTIMO TESTE PARA DIAGNÓSTICO DE DIROFILÁRIA EM _____/_____/_____
QUAL MEDICAÇÃO PREVENTIVA....................................................................................
DATA DA ÚLTIMA ADMINISTRAÇÃO_____/_____/_____
DOENÇAS ANTERIORES OU CIRURGIAS - FAÇA UM CÍRCULO
DOENÇA
Paciente teve problemas de saúde diferentes do problema atual? sim não
Se sim, favor listar a data e o tipo de problema.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Paciente teve alguma reação alérgica a drogas ou outros materiais? sim não
Se sim, favor descrever
..................................................................................................................................
O paciente foi castrado? Se sim quando?
..................................................................................................................................
O paciente sofreu alguma outra cirurgia? Se sim favor fornecer as datas e tipo de operação.
..................................................................................................................................
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Existe algum outro animal em seu domicílio? Se sim, favor descrever a espécie,
raça, idade:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Algum deles está apresentando algum problema similar?
..................................................................................................................................
Algum deles já apresentou problema similar?
..................................................................................................................................
Você já teve algum outro animal de estimação com problemas similares que não
se encontra atualmente em contato com o paciente?
..................................................................................................................................
ONDE O PACIENTE É MANTIDO?
Somente dentro de casa? ..................
Principalmente dentro de casa? ......... fora de casa por: ............ hrs
Fora de casa? ..............
Principalmente fora de casa? ........... Dentro de casa por ...........hrs.
ONDE O PACIENTE VIVE:
( )cidade ( )suburbio ( )área rural
Há quanto tempo o paciente vive no mesmo local?
..................................................................................................................................
ONDE O PACIENTE DORME? DESCREVA
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Dorme durante............ horas por dia. Observou alguma mudança durante o sono
com este problema?
..................................................................................................................................
EXERCÍCIOS. quais? .............................................. Onde?
..................................................................................................................................
Com qual frequência?
..................................................................................................................................
QUAL A MAIOR ATIVIDADE DO PACIENTE?
( ) Companhia para adultos. Quantos?
..................................................................................................................................
( ) Companhia para crianças. Quantas?
..................................................................................................................................
( ) Caça e pesca
( ) Guarda
( ) Exposição
( ) Reprodução
( ) Outras. favor descrever
..................................................................................................................................
COMO É SUA CASA ?
( )Taco de madeira ( )Carpete ( )Piso frio ( )Outro
..................................................................................................................................
O PACIENTE VIAJA PARA FORA DE SEU DOMICÍLIO HABITUAL?...............................
Se sim, descreva o local a frequência e última viagem
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
ALIMENTAÇÃO E ÁGUA:
O apetite é: ( ) bom ( ) mediano ( ) ruim
A dieta básica é: Seja bastante específico. Forneça nomes comerciais e quantidades diárias.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Se alimenta .......... vezes ao dia.
Descreva outros tipos de alimentos oferecidos ao seu animal.
..................................................................................................................................
Quais foram os tipos de alimentos oferecidos no passado?
..................................................................................................................................
Quais alimentos seu animal prefere?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Quais suplementos nutricionais são fornecidos? ( )Vitaminas ( )Minerais
( )Ácidos graxos ( )Outros
..................................................................................................................................
Tipo de água utilizada
..................................................................................................................................
Qual o tipo de recipiente onde a água é fornecida?
..................................................................................................................................
Alguma mudança recente nos hábitos de beber? se sim descreva.
..................................................................................................................................
PESO ATUAL................Kg. Alguma mudança no peso?
( )Aumentou ( )Diminuiu DESDE QUANDO?
..................................................................................................................................
HIGIENE
a) Banhos ............ vezes ao mes. Último banho em :
..................................................................................................................................
b) Produtos utilizados:
..................................................................................................................................
c) Controle de pulgas e carrapatos. ( )coleira ( )sprays ( )talcos
Outros
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Última dedetização em
..................................................................................................................................
INFESTAÇÃO DE PULGAS: ( )ALTA ( )MÉDIA ( )BAIXA
FUNÇÕES DO ORGANISMO
Movimentos normais ? Se não, descreva
..................................................................................................................................
Micção normal? se não, descreva
..................................................................................................................................
Vómitos? se sim , descreva
..................................................................................................................................
REPRODUÇÃO:
Castrado? ( )sim ( )não
Se sim, quando ?
..................................................................................................................................
PARA FÊMEAS:
Último período de cio..............................., Ocorre com o intervalo de.............................
meses, Primeiro cio ocorreu aos ...............................meses de idade.
Quantas gestações? .............., quantas crias em cada gestação......................................
Por favor, descreva qualquer problema relacionado à reprodução.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
PARA MACHOS:
Favor descrever qualquer tipo de problema.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
APARELHO RESPIRATÓRIO
( )Tosse ( )Coriza ( )Secreção nasal. Quando ocorrem estes sintomas?
..................................................................................................................................
OLHOS:
( )Vermelhidão ( )Secreção ocular. Outras doenças.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
OUVIDOS:
( )Vermelhidão ( )Secreção ( )Balança a cabeça ( )Coceira ou dor
( )Cheiro. Outros sintomas.
..................................................................................................................................
ATITUDE GERAL: ( )Esperto e ativo ( )Inativo ( )Deprimido
( )Irritável ( ) Agressivo
Se houve alguma mudança no comportamento, favor descrever.
..................................................................................................................................
Houve algum outro tipo de problema relacionado com as funções do organismo que parecem ter ocorrido com o problema de pele? se sim, favor descrever detalhadamente.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
O paciente tem tomado algum medicamento regularmente para algum outro
problema que não seja o problema de pele ?
( ) sim ( ) não
MEDICAÇÃO OBJETIVO INICIO DOSE MAIS RECENTE
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
FAVOR DESCREVER QUALQUER INFORMAÇÃO ADICIONAL QUE VOCÊ ACREDITE QUE POSSA SER ÚTIL.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
INFORMAÇÕES GERAIS SÔBRE O PROBLEMA ATUAL
Mes e ano que se observou o problema.
..................................................................................................................................
Idade do animal neste período
..................................................................................................................................
A primeira evidência do problema foi:
( )Coceira ( )Lambendo as patas ou outras regiões do corpo ( )Mordendo o corpo
( )Queda de pelo ( )Pústulas ( )Feridas ( )Secreção de pus ( )Dor
Outras(Descreva)
..................................................................................................................................
Aonde estes sintomas começaram?
..................................................................................................................................
Favor listar quais as áreas que estejam afetadas.
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
O paciente é o único animal ou pessoas afetada?
..................................................................................................................................
Se houver outros afetados, favor dizer quem.
..................................................................................................................................
Existe alguma indicação de que o problema é contagioso? Se sim escreva de qual
doença você suspeita
..................................................................................................................................
A coceira é parte do problema? Se sim, descreva se ela é:
( )Severa ( )Moderada ( )Fraca
Você notou cheiro forte na pele?
..................................................................................................................................
A quanto tempo o problema está parecido como é no momento?
..................................................................................................................................
O problema é constante? ( )Sim ( )Não
Está melhorando? ( )Sim ( )Não
Está piorando? ( )Sim ( )Não
Houveram períodos de normalidade entre os períodos de doença? se sim, durante
quanto tempo?
..................................................................................................................................
Quais foram os tratamentos utilizados que parecem ter ajudado nesta fase?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Houve algum tratamento que pareceu piorar o quadro clínico?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Se os sintomas são sazonais, qual a estação do ano onde os sintomas parecem
piorar?
..................................................................................................................................
Você observou se o problema está associado a algum tipo de atividade. hora do
dia, tipo de comida, ou algum outro fator?
Se sim, descreva.
..................................................................................................................................
Você tem alguma teoria a respeito da causa do problema? Se sim, qual a sua
impressão?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
MEDICAÇÃO: FAVOR LISTAR TODOS OS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DESTE TIPO DE PROBLEMA. SE VOCÊ PUDER IDENTIFIQUE POR NOME, SE NÃO COLOQUE NAS CATEGORIAS DE SHAMPOO, ÓLEO, LOÇÃO, PÍLULAS,
CAPSULAS, INJEÇÕES ETC. ESTEJA CERTO DE INCLUIR MEDICAMENTOS QUE VOCÊ UTILIZOU, BEM COMO AQUELES QUE FORAM PRESCRITOS.
MEDICAÇÃO FREQUENCIA INICIO ÚLTIMA DOSE
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
COMPLETE SOMENTE SE O PACIENTE SE ARRANHAR, SE COÇAR E SE ESFREGAR.
A coceira foi observada desde o início do problema?
..................................................................................................................................
A coceira é ainda parte do problema?
..................................................................................................................................
Em que local o paciente parece se coçar mais?
..................................................................................................................................
O desconforto causado pela coceira é : ( )Intenso ( )Fraco ( )Moderado
O desconforto é: ( )Constante ( )Intermitente
Se for localizado, onde este "desconforto" aparece primeiro?
..................................................................................................................................
Estes sintomas afetam o sono do animal? Se sim, de que forma?
..................................................................................................................................
Há algum outro animal ou pessoas que mostra "desconforto" similar? Se sim,
descreva.
..................................................................................................................................
Alguma coisa ou substancia diminui este "desconforto"? Se sim, descreva
..................................................................................................................................
Você pode associar este desconforto com algum modelo de atividade, hora do
dia, estação do ano, alimento, etc...? Se sim, descreva.
..................................................................................................................................
Existe alguma evidência que o paciente faz isto para chamar a atenção? Se sim,
descreva em qual situação.
..................................................................................................................................
COMPLETE ESTA SEÇÃO SOMENTE SE FOR OBSERVADO MUDA DE PELO, PERDA DE PELO OU LESÕES NA PELAGEM.
MUDA OU TROCA DE PELO
ANTES DE INICIAR O PRESENTE PROBLEMA:
Existe algum modelo ou ciclo de muda de pelo? Se sim, descreva em que época
do ano ocorre este ciclo?
..................................................................................................................................
SOMENTE PARA FÊMEAS NÃO CASTRADAS:
Esta muda ocorre após o período de cio?
..................................................................................................................................
Esta muda se verifica após uma "Gravidez psicológica", gestação normal ou período de amamentação?
..................................................................................................................................
Quando foi o último período de cio?
..................................................................................................................................
A paciente recebe ou recebeu algum tipo de anticoncepcional? Se sim, qual o produto utilizado?
..................................................................................................................................
Você observou alguma mudança no ciclo de muda de pelo? se sim, descreva quando.
..................................................................................................................................
O paciente tomou alguma medicação para controlar a troca de pelo? Se sim, indique qual.
..................................................................................................................................
COM O PRESENTE PROBLEMA:
A intensidade de muda de pelo aumentou? Se sim, quando foi verificado pela
primeira vez?
..................................................................................................................................
A aparência do pelo mudou? Se sim, o que mudou?
COR: ( )mais clara ( )mais escura ( )sem brilho
COMPRIMEIRO: ( )mais curto ( )mais longo
ESPESSURA: ( )mais espesso ( )menos espesso
TEXTURA: ( )áspero ( )macio ( )oleoso ( )seco
PERDA DE PELO:
Existe alguma área que esteja completamente sem pelos. Se sim, quando e onde
foi o primeiro local verificado?
..................................................................................................................................
O local ainda está sem pelos? Se sim, a aparência da área mudou?
..................................................................................................................................
Se sim, como ela mudou?
..................................................................................................................................
Existe mais alguma área totalmente sem pelos? Favor lista-las na ordem em que
apareceram
...................................................................................................................................
COMPLETE ESTA SEÇÃO SOMENTE SE FORAM OBSERVADAS MUDANÇAS NA PELE.
Qual destas mudanças você observou?
ESPESSURA DE PELE : ( )mais fina ( )mais espessada
COLORAÇÃO DA PELE: ( )avermelhada ( )esbranquiçada ( )outras.descreva
..................................................................................................................................
TEMPERATURA DA PELE: ( )mais quente ( )mais fria
TEXTURA DA PELE: ( )macia ( )rugosa ( )endurecida
SUPERFÍCIE DA PELE: ( )esfolada ( )enrugada ( )escaras ou úlceras
SECREÇÃO: ( )aquosa ( )pus ( )sangue ( )nenhuma
LESÕES: ( )espinhas ( )cascas de ferida ( )crostas ( )caroços
( )verrugas ( )tumores
outros
..................................................................................................................................
Descreva detalhadamente qual a primeira mudança na pele que você observou:
Aonde?
..................................................................................................................................
Quando?
..................................................................................................................................
Descreva detalhadamente
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
SE HOUVER ALGUM DETALHE A MAIS QUE NÃO FOI PERGUNTADO OU DESCRITO E
E QUE VOCÊ ACREDITE QUE POSSA SER ÚTIL, FAVOR ANOTAR.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
OBRIGADO POR RESPONDER A ESTE QUESTIONÁRIO.
CEPAV - CENTRO DE PATOLOGIA CLÍNICA VETERINÁRIA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇAS ALÉRGICAS
|
CLIQUE AQUI...
